【案例】大港油田电力公司“4.19”触电亡人事故案例，残忍慎入！

画面太惨烈，胆小者勿看！

一、事故单位基本情况

大港油田电力公司隶属于中国石油大港油田公司，是一个集供电、电力设备安装、电力设施检修测试和多种经营为一体的综合性企业。新世纪110kV变电站隶属电力公司港中变电分公司，担负着大港油田港西地区生产生活供电任务。该站于2001年9月建成，2006年6月正式投入运行，有2条110kV进线， 5条35kV出线，11条6kV出线，2台主变。内设主控室和6kV高压室。高压室主要电气装置包括30个6kV高压开关柜，南北对向分布。站内共有6名员工，分3班每班2人倒班工作。

二、事故及救援经过

2017年4月19日，电力公司所属检修分公司负责对新世纪110kV变电站的1#站用变、3013开关和3015开关进行检修。当天站内值班员为正值班员张某华、副值班员张某某。按照当天检修计划，检修人员完成1#站用变和3013开关检修任务后，进行3015开关检修。

10:44，完成3015开关检修工作，办理完工作终结手续后，检修人员离开检修现场。

10:54，值班员张某华接到电力调度命令进行“新中联线3015开关由检修转运行”操作。

11:00，张某华与张某某在高压室完成新中联线3015-1刀闸和3015-2刀闸的合闸操作，两人回到主控室后，发现后台计算机监控系统显示3015-2刀闸仍为分闸状态，初步判断为刀闸没有完全处于合闸状态。两人再次来到3015开关柜前，用力将3015-2刀闸手柄向上推动。

11：03，张某华左手向左搬动开关柜柜门闭锁手柄，右手用力将开关柜门打开，观察柜内设备。

11:06，张某华身体探入已带电的3015开关柜内进行观察，柜内6kV带电体对身体放电，引发弧光短路，造成全身瞬间起火燃烧，当场死亡。

事故发生后，张某某立即向港中变电分公司领导进行了汇报，拨打120急救电话，通知属地公安部门。11:25左右，电力公司各级领导先后赶到事故现场，电力公司生产、安全、保卫等部门也陆续赶到现场，按事故报告规定向大港油田公司报告。公司副总经理、安全总监接到报告后，带领质量安全环保处、生产运行处人员察看了现场，并按规定向地方政府和勘探与生产公司进行了事故报告。

电力公司立即启动应急预案，生产调度中心组织运行方式调整，对新世纪变电站负荷进行转移，至12:10新世纪变电站所带负荷全部转移完毕，未影响负荷供电。

死者基本情况：张某华，男，1986年3月4日出生，大专学历，中级工，2007年7月参加工作，市场化员工，变电值班员岗，从事本工种工作9年9个月。

三、事故原因分析

（一）直接原因

值班员张某华违规进入高压开关柜，遭受6kV高压电击。

（二）间接原因

1. 本地信号传输系统异常，刀闸位置信号显示有误。同时采集信号的电力公司生产调度中心、港中变电分公司监控中心显示3015-2刀闸为合入状态，而变电站主控室监控屏显示分断状态。

2. 超出岗位职责，违章进行故障处理。变电站两名值班人员发现3015-2刀闸没有变位指示后，没有执行报告制度，也没有向电力公司生产调度中心进行核实，而是蛮力操纵刀闸，强力扭开柜门，探头、探身进柜内。违反了大港油田公司企业标准《变电站运行规程》（Q/SY DG 1407-2014）中的4.2.6“操作过程中遇有故障或异常时，应停止操作，报告调度；遇有疑问时，应询问清楚；待发令人再行许可后再进行操作”的规定。

3．3015开关柜型号老旧，闭锁机构磨损，防护性能下降，在当事人违规强行操作下闭锁失效，柜门被打开。

（三）管理原因

1. 《变电站运行规程》条款不完善。《变电站运行规程》 “4.2 倒闸操作人员工作的基本要求”中，缺少运行人员“针对信号异常情况的确认”规定。该起事故中，当事人在合闸操作后到主控室监控屏确认刀闸的分合指示时，二次信号系统传输出现异常，现场刀闸状态与主控室监控屏显示不符，导致运行人员误判断。

2. 未严格履行工作职责，正值违章操作。正值在进行3015开关操作过程中代替副值操作，违反了《变电站运行规程》（Q/SY DG 1407-2014）4.1.1“……正值班员为监护人，副值班员为操作人……”的规定。

3. 现场管理存在欠缺。检修现场没有安排人员实施现场安全监督，非检修人员进入现场，现场人员安全护具佩戴不合规。

4. 检修工作组织协调有漏洞。电力公司应在电力例检时，同步开展二次系统检查；检修人员应在送电操作正常完成后，办理验收交接。

5. 安全教育不到位、员工安全意识淡薄。值班人员对高压带电作业危险认识不足，两名当事人在倒闸送电过程，强行打开开关柜柜门，进入开关柜观察处理问题，共同违章。

6. 大港油田公司对事故重视程度不够，“4.19”事故发生后没有及时在油田公司内通报事故情况并及时采取相应的防范措施。

四、防范措施

1. 完善规章制度。修订《变电站运行规程》相应条款，增加刀闸操作后，确认刀闸分合信号状态，并与调度核实是否同步。

2．全面排查治理习惯性违章。依据相关管理办法、标准和《电力安全工作规程》中的要求，在岗位员工中全方面开展习惯性违章的自查自改和治理工作，要求岗位员工必须深刻剖析习惯性违章行为，做到自身排查与相互监督相结合。同时，各级领导干部要认真履行岗位职责，严格落实、执行安全工作规程的有关要求，强化检查指导，集中力量治理和消除习惯性违章行为。

3．强化电力制度执行情况的监督考核。加强员工对《电力安全工作规程》、《变电站倒闸操作规程》、《变电站运行规程》等规章制度的掌握，要求岗位人员在工作中必须严格落实各项制度规定，一旦发现员工在工作中存在违反规定的情况，严格处理。继续排查仍未按相关制度落实执行的环节，立即组织整改，加大执行情况的监督力度，加强运行操作和检修作业的现场监督、检查，加大“两票”及倒闸操作执行情况的考核，确保各项电力制度得到严格执行。

4．深入开展作业风险排查防控工作。立即组织员工再次对工作所涉及的作业风险进行全面排查，将以往遗漏或未重视的作业风险查找出来，组织骨干人员开展风险评价，制定出可操作性强、切实有效的风险削减控制措施，在工作中严加落实。

5．组织员工开展事故反思活动。组织各级员工开展此次事故的大反思活动，详细通报事故的经过，以安全经验分享的形式来警示员工，使员工深刻认识到严格执行《倒闸操作规程》的重要性和必要性，时刻绷紧安全这根弦。同时，要举一反三，深刻吸取此次事故的深刻教训，还要加强员工专业知识和安全技能的培养锻炼，杜绝各类安全事故的发生

网友评论！

张梦阳 北京院 二次主设：

关于大家网传的关于大港油田人身触电死亡事故，经与知情人士了解，简况如下：事故发生在运行人员恢复送电的过程中，合上开关柜的刀闸后，刀闸实际位置与监控机位置对不对应，该运行人员即打开开关柜前柜门，进入开关柜对刀闸辅助开关进行检查，触及带电部位发生事故。

希望大家引以为戒的主要问题：1、该运行人员自己安排设备检修作业（该公司是有检修单位的），没有履行任何许可手续、没有做可靠的安全措施，没有丝毫风险防范意识。2、旁边的协作人员对该项工作默许，安全意识淡漠。3、该运行人员用解锁钥匙随意解除并打开前柜门五防锁，严重违反《安规》相关规定。4、设备管理不到位，刀闸在合闸位置时其操作机构的机械闭锁应该闭锁前柜门，该机械闭锁恰好也有缺陷、无法实现闭锁，使该运行人员具备了打开前柜门的又一客观条件。5、接地线管理不规范，图片中的接地线拆除后就近放在地上，不符合接地线管理的相关要求。

请各单位尤其运行人员认真吸取事故教训，严格遵守五防管理相关要求。同时要认真检查五防系统、设备机械闭锁、电气闭锁等是否存在缺陷，在缺陷消除前且有工作时要高度警惕。

领头：

又见触电亡，潸然泪两行。

扪心问自己，缘何暗自伤。

安规天天考，员工皆心慌。

标点符号错，难免要下岗。

基层任务重，领导开会忙。

文件处理多，无闲下现场。

层层制度严，可惜落纸张。

管理靠电脑，监督留空档。

理论学习紧，谈兵在纸上。

同业对指标，弄虚作假帐。

基础不固牢，绩效靠点亮。

思想不转变，事故总难防。

杨克立：

大体推断事故过程：在做开关检修安措时，开关已经拉开，在拉开母线侧刀闸时发现刀闸卡死，值班员用解锁杆解除五防锁去检查，误碰带电的开关上端头，引起短路电弧而触电烧亡。原因是值班员心存侥幸，想自己处理刀闸卡死，避免要母线停电而太多操作。这是一种越位行为，值班员发现问题停止工作，上报就行，有上级来解决。你自己蛮干丢失生命不说，还要背责任。搞电力的人要学会“耍滑头、装憨”，不能称雄英雄好汉，这才是学安规的真谛。

东东：

从图看这是XGN的柜子（有隔离刀闸），图一男士的左手侧隔离刀闸把手还再合位，此时即使断路器分开了上口都是带电的，XGN柜子防护较差，打开柜门就能看到里面裸露的带电体。造成此事故肯定违章操作了，因刀闸不分开，防误闭锁钥匙拿不下来，也就开不了柜门。ps：以前出现场经常能遇到拿螺丝刀撬闭锁钥匙操作工！

超：

这让我想起了多年的事情，好像也是春检，同事b负责卫生清扫(我们是干二次的，打扫互感器二次端子，)而卫生清扫的上一步就打开高压柜后侧柜门，我同事a打错了一个，打的是相邻间隔带电柜，当同时b刚要清扫那个柜子的时候运行大哥及时出现，要不然……想想都害怕，那时，我们都刚毕业一年多

市委书记丶小明：

从图上看，他半个身子都要进去了，说明一点安全防护意识都没有，本身检修时会告知高压配电柜母线是带电的，哪怕一个二次线也会导致非停等事故，麻痹大意和侥幸心理终会酿成大错，电气检修必须两人，这另一个居不制止，暴露问题颇多，技术检修问题一定用懂的技术人员，加强思想教育，哎，希望这样的事故别再发生！

朱立国：

春检。运行工人，进入开关柜。看到地线，应该是在做安全措施。看到这个样子的开关柜（没有接触过）停电应当有自带隔板隔离的吧。提醒运行工人们，做安全措施时，请把你们的手机从上衣口袋里拿出来，还有手上的电子表，锂电池的，不死，中毒也是好不了的，不停的截脂啊！

舍得：

这不是一个简单的违章吧，误入带电间隔，不戴安全帽不戴安全手套，误碰带电设备，如果是检修，这个柜两侧断路器隔离开关应拉开，怎会触电起火，这个事故背后有多少违章，让人头皮发麻！

飘来荡去：

第一，没有安全警示牌区分带电设备和不带电设备。第二，操作带电设备需要安全帽，绝缘鞋，绝缘手套。就算前两点都执行了，也不能进入设备操作。监护人根本不什么都不清楚，怎么当监护人的

王育洋：

停电，验电，挂接地线，穿绝缘靴，佩戴绝缘手套，这么重要的一条都没做到，再从卷起的袖口，未佩戴安全帽可以看出明显已是习惯性违章作业，操作人安全意识淡薄，监护人未履行监护职责，还有，开关柜自带机械闭锁防误闭锁功能静止开启，是什么原因值得冒死打开？在工作中，电气五防有时候确实很繁琐，但若不严格执行，它终将会让你付出代价！顺便说一句，蓝色的帽子应该是检修人员，不是运行。

Levermore：

我判断当时该线路开关柜内断路器在分位运行人员拉母线侧刀闸时卡住 运行人员私自处理不慎触碰母线侧带电部分造成事故

图中可以体现出很多违章行为运行人员未带安全帽带绝缘手套 现场没有警示带 而且运行人员发现异常应及时汇报将线路上级停电后由检修人员处理 运行人员进行倒闸操作时 至少三人（一监二监操作）图中只有两人

而对于6kv开关柜 最好应选用带手车刀闸的开关柜图中的开关柜带电部位离刀闸机构行程过进也是造成悲剧的原因

那人、醉相思：

很痛心，我曾在6kV开关前捡回了现在的我，开关通过电弧接通爆炸，索性我在听到一开始的放电声自觉告诉我不对劲，就在侧身刚跑过两个开关柜的柜门时一声巨响和强烈的弧光出现在了眼前。我很感谢活着的我，希望所有电力工作人员牢记他们用生命换来的教训。

阿强：

大家注意其中一个致命的细节，操作员站在绝缘垫上，一只手伸进开关柜，注意他的另一只手是扶在开关柜外壳上，恶习，恶习，恶习！！！

山峰：

官方没有通报之前，各种可能都存在，要尊重死者！总结可能的几条：一是开关柜设计不合理，不具备防触电遮挡设计（即使打开前柜门也难以触碰到导电部位）；二、可能是运行人员操作过程中自行消缺（女职工穿绝缘靴应该是运行操作人员），也可能是检修人员消缺；三、如果五防措施完善，隔离开关没拉开前肯定是解锁打开前柜门（梯子上有挂锁），四、如果是运行人员，说明已经超出工作范围（缺陷应由检修处理）如果是检修人员可能没有办理票据，没有监护人在场，等等吧！其他违章行为就不说了。

往事只能回味：

由照片1看开关柜型有点像XGN柜，由操作手柄的位置推断柜内GN30的隔离开关的机构由于某种原因卡死分断不了，运行人员违章操作采用人工解除机械闭锁打开柜门就行检修，由于安全帽碍事交于同行的女同事，身体探入柜内处理机械卡死问题，由于机械卡死处理比较用劲力在调整身体的时候距带电体过近引发空气绝缘击穿，人体变成了电流通道（相间、相地同时发生）形成了此次事故，从地上放置的接地线来看，是恢复送电，还是准备停电时隔离开关出现的问题就不清楚了

一生若尘：

如果是母线没停电，单一开关检修，开关就算拉出来，开关仓内与带电部分的隔离联板也是关闭的。如果是开关在运行状态，那他怎么打开的开关柜门，就算开关柜门没有闭锁，他也应该知道不能将身体部分探入开关柜。难道这位工作人员就一点电气安全知识都不知道，安规是怎么学的，怎么上岗的？还是以前也曾这样干过而未出事，越干越胆大，才酿成今天的悲剧。不管是什么样的原因干电气的朋友一定要引以为戒，用别人付出生命的教训作为我们的警戒。

狂沙：

触电人应为检修人员，根据图像显示，猜测大致原因应为开关操作过程中发生故障无法进行下一步操作，检修人员接通知后紧急消缺，解除闭锁装置进入开关舱内进行消缺处理工作，因安全距离不足，导致带电设备放电，弧光短路瞬间引燃人体。死者检修人员安全意识不强，擅自解除闭锁装置，冒险作业负有主要责任；监护人监护不到位，对可能出现的风险评估不足，没有尽到监护义务，对死者野蛮作业没有制止，没有做到四不伤害，负有次要责任。某某领导对员工安全意识培训不力，没有结合现场实际进行针对性安全培训，安全监管不力，负有领导责任，以上应为官方原因分析的大致内容。

王海东：

制度虽然齐备，但执行者却会出纰漏。要是装了UFES，就会挽救两人的生命，生命重要性应该高于系统和设备安全，电力行业不断发展中，基于人身安全的保护措施应该加强了。

（来源：电力安全生产）